Алкогольный абстинентный синдром — как распознать и что делать

Алкогольный абстинентный синдром представляет комплекс психологических, неврологических, соматических и психических нарушений, которые возникают в результате токсического действия этанола и его продуктов распада. Необратимые процессы в организме могут привести к смертельному исходу, поэтому больному необходима срочная медицинская помощь в условиях стационара. При правильно подобранной терапии выздоровление наступает спустя несколько месяцев, иногда для восстановления потребуются годы.

Что такое ААС

Алкогольный абстинентной синдром (ААС) – это ответная реакция нервной системы на выход из продолжительного запоя. Этанол, входящий в состав спиртных напитков, тормозит работу ЦНС, которая вырабатывает устойчивость к каждой дозе – человеку со временем, чтобы получить алкогольное опьянение необходимо увеличить дозировку – формируется зависимость. При резком отказе от спиртного процессы возбуждения преобладают над процессами торможения – развивается абстинентный синдром.

ААС возникает у людей, зависимых от алкоголя, как после резкого отказа от употребления спиртного, так и после уменьшения его дозировки. Признаки абстиненции развивается уже через 6 часов, а иногда через сутки после приема последней дозы алкоголя.

Для какой стадии алкоголизма характерен

Абстинентный синдром развивается у людей со второй или третьей стадией алкогольной зависимости. Изначально протекает с симптомами похмелья, к которым присоединяются психологические и неврологические расстройства, в том числе непреодолимая тяга к спиртным напиткам. Однако в отличие от похмелья, которое длится несколько часов, алкогольный абстинентный синдром продолжается в течение нескольких дней.

ААС формируется уже спустя 2-5 года от начала регулярного приема алкоголя. В некоторых случаях, например у подростков, людей с психическими и неврологическими патологиями, абстинентный синдром может развиваться уже спустя год от начала употребления спиртного.

Симптомы и стадии

Алкогольный абстинентный синдром протекает с множеством проявлений, которые принято классифицировать на три группы: вегетативно-астенические, вегетативно-соматические и неврологические расстройства.

Алкогольный абстинентный синдром – прогрессирующая патология, симптоматический комплекс которой постепенно трансформируется из одного в другой.

Стадия вегетативно-астенических расстройств

Это первый этап развития ААС развивается на 2 стадии алкоголизма. Сопровождается нарушением работы вегетативной системы. Протекает со следующими симптомами:

• повышенная потливость;
• сухость во рту;
• учащение сердечного ритма;
• ухудшение аппетита;
• головокружение;
• головная боль;
• тошнота;
• слабость;
• усталость;
• ухудшение настроения;
• раздражительность.

На данной стадии человек еще способен контролировать похмельный синдром и переживать его без алкоголя, ведя при этом активную жизнедеятельность.

Стадия вегетативно-соматических расстройств

Второй этап ААС также характерен для 2 стадии алкоголизма. Протекает со следующими признаками:

• головная боль, которая усиливается при резких звуках;
• головокружение;
• тошнота, которая на время облегчается рвотой, и усиливается при запахе пищи;
• диарея;
• вздутие живота;
• сухость во рту;
• неприятный привкус во рту;
• образование белого или желтоватого налета на языке;
• отсутствие аппетита;
• повышенная потливость;
• повышение артериального давления;
• учащение пульса;
• одышка, которая может сопровождаться болью за грудиной;
• потливость;
• озноб;
• астения.

Стадия неврологических расстройств

Третья стадия ААС свойственна для 2 стадии алкоголизма. К симптоматике присоединяется неврологические проявления:

• тремор;
• нистагм;
• расстройство координации движений;
• мышечная слабость;
• онемение рук, ног;
• судороги.

Больной не может самостоятельно воздерживаться от употребления алкоголя, а симптомы ААС уже не позволяют вести активный образ жизни.

Стадия психических расстройств

Завершающий этап ААС характерен для 3 стадии алкоголизма. Нарушения со стороны физического здоровья усугубляются, к ним присоединяются психические расстройства:

• апатия;
• слабость;
• усталость;
• беспричинное беспокойство;
• чувство тоски;
• раздражительность и агрессия;
• бессонница, прерывистый сон с кошмарными сновидениями;
• нарушение концентрации внимания;
• провалы в памяти;
• сложности с воспроизведением информации;
• зрительные и слуховые галлюцинации.

Резкое прекращение приема алкоголя на последних этапах абстинентного синдрома может спровоцировать белую горячку – осложнение, которое несет опасность для жизни и здоровья, как самого больного, так и его окружения.

Патогенез

Патогенез алкогольной абстиненции связан со стажем алкоголизма, продолжительностью последнего запоя и общим состоянием здоровья. В формировании ААС участвуют ГАМК, НМДА, альфа-2 адренергические и дофаминовые рецепторы.

Под токсическим влиянием этанола происходит подавление функций рецепторов ГАМК и снижение синтезируемых аминокислот, а также рост активности НМДА-рецепторов, которые действуют возбуждающе на центральную нервную систему. Первые рецепторы отвечают за торможение процесса передачи импульсов, вторые – за возбуждение ЦНС. При хроническом злоупотреблении нарушается баланс ГАМК и НМДА. Организм старается самостоятельно его восстановить, поэтому прекращает выработку ГАМК, при этом концентрация глутамата возрастает, что приводит к стремительному отмиранию клеток ЦНС.

В патологический процесс вовлекаются альфа-2 адренергические рецепторы, чувствительность которых под влиянием этанола снижается. При резком прекращении приема спиртного рецепторы восполняют дефицит, увеличивая синтез адреналина. Рост его концентрации в крови приводит к перевозбуждению нервной системы, развитию ААС, белой горячки.

Зависимость от алкоголя также обусловлена его действием на дофаминовые рецепторы, которые со временем истощаются. Этанол, заменяя дофамин, встраивается в нервные клетки и восполняет его дефицит. При резком прекращении приема спиртного недостаточная стимуляция рецепторов снижает концентрацию дофамина в крови, что проявляется чувством тоски, подавленности, раздражительности и агрессии. Чтобы восполнить дефицит недостающих аминокислот человек употребляет алкоголь снова – формируется зависимость, а симптомы АСС при каждой попытке бросить спиртное становятся более выраженными.

Варианты алкогольного абстинентного синдрома (ААС)

В зависимости от клинической картины в наркологической практике принято выделять четыре варианта течения алкогольного абстинентного синдрома. Такая классификация позволяет дифференцировать, какие органы пострадали от токсического действия спиртного и подобрать наиболее эффективный терапевтический план.

Вне зависимости от типа абстинентный синдром сопровождается расстройствами психики. На первый план выходит непродуктивность мышления и памяти, простые действия вызывают сложности у больного.

Психопатологический вариант ААС

Для данного вида ААС характерны нарушения со стороны психического здоровья. У больного проявляются следующие симптомы:

• повышенная тревожность;
• резкие перепады настроения;
• беспричинный страх;
• бессонница или прерывистый сон с кошмарными сновидениями;
• зрительные и слуховые галлюцинации;
• нарушение ориентации в пространстве.

На фоне расстройств психики у больного могут появляться мысли о самоубийстве. Нередко попытки суицида могут происходить под влиянием галлюцинаций.

Нейровегетативный вариант ААС

Данный тип диагностируется наиболее часто, а его клиническая картина считается «базой» проявления алкогольного абстинентного синдрома, на которую накладываются прочие расстройства физического и психического здоровья. Для нейровегетативного ААС характерны следующие признаки:

• нарушение сна;
• общая слабость, разбитость;
• ухудшение аппетита или его отсутствие;
• учащение сердцебиения;
• скачки артериального давления;
• тремор рук;
• отечность, иногда покраснение лица;
• повышенная потливость;
• сухость во рту.

Церебральный вариант ААС

Церебральный синдром протекает с клинической картиной нейровегетативного типа, к которому присоединяется следующие симптомы:

• обморок;
• головокружение;
• головные боли;
• повышенная чувствительность к звукам.

Висцеральный или соматический вариант ААС

Этот вид абстинентного синдрома протекает с нарушениями функционирования внутренних органов, что проявляется следующими симптомами:

• желтушность склер и кожных покровов;
• вздутие живота;
• тошнота;
• рвота;
• понос;
• нарушение сердечного ритма;
• боли в области желудка и сердца.

ААС и похмельный синдром — разница

Часть симптомов алкогольного абстинентного синдрома схожа с постинтоксикационным состоянием или похмельем. Поэтому важна дифференциальная диагностика, которая позволит с точностью определить причину состояния и подобрать лечение. В ходе обследования во внимание берется:

• стаж злоупотребления спиртным;
• продолжительность последнего запоя;
• наличие сформированной зависимости.

Чтобы столкнуться с похмельем, необязательно иметь стаж употребления алкоголя или быть в продолжительном запое – симптомы развиваются у всех, кто не «рассчитал» дозировку и выпил много. Как правило, похмелье развивается на следующий день после приема спиртного и сопровождается сухостью слизистых рта, головной болью, головокружением, потливостью, общей слабостью, ухудшением аппетита и тремором рук. Такое состояние проходит самостоятельно в течение дня.

Алкогольный абстинентный синдром развивается после длительного запоя у людей с сформированной зависимостью. Состояние сопровождается выраженными вегетативными и соматическими нарушениями, тяжелым расстройством ЖКТ, тремором, судорогами, потливостью, головными болями, бессонницей, тревогой, апатией, беспричинным страхом. ААС развивается спустя несколько часов после приема последней дозы алкоголя и продолжается в течение длительного времени – требуется врачебная помощь.

ААС и постабстинентный синдром

Абстинентный синдром — это первый этап при отказе от алкоголя, справиться которым можно путем дезинтоксикационной терапии. Однако гораздо сложнее пережить постабстинентный синдром, который наступает в процессе восстановления организма после выведения токсинов, нормализации физического состояния и попытках больного вернуться к жизни без спиртного.

Продолжительность постабстинентного синдрома у каждого индивидуальна – от трех месяцев до нескольких лет. Однако наиболее сложными считаются первые шесть месяцев после развития ААС. На степень выраженности постабстинентного синдрома влияют поражения головного мозга, которые возникли в результате токсического действия этанола, и глубина психологического стресса, развивающаяся после отказа от спиртного.

Симптомы постабстинентного синдрома:

• нарушение мышления;
• ухудшение памяти;
• проблемы со сном;
• нарушение координации движений;
• психоэмоциональная нестабильность.

Симптомы постабстинентного синдрома могут побудить больного вернуться к употреблению алкоголя.

Осложнения

Этанол, входящий в состав спиртных напитков, оказывает токсическое действие на все системы организма. Отсутствие лечения приводит к истощению жизненных ресурсов и дисфункции жизненно важных органов.

Долгосрочная невербальная память

Нарушения со стороны долгосрочной невербальной памяти связаны с поражением лобных долей головного мозга, которые отвечают за когнитивную функцию. У больного нарушается образование мотивов и намерений к сознательной деятельности, отмечаются расстройства речевой системы. Поражение лобных долей накладывает отпечаток не только на когнитивных функциях, но и распространяется в целом на поведение больного.

Диагностируются у подростков, которые неоднократно сталкивались с ААС, а также у хронических алкоголиков с двумя и более ААС в анамнезе.

Постоянное изменение в рецепторах ГАМК

В основе развития алкогольного абстинентного синдрома лежит угнетение функций ГАМК-рецепторов и повышение чувствительности НДМА-рецепторов. Подавление одних нейронных систем на фоне стимулирования других приводит к нейрохимическому дисбалансу, что провоцирует тяжелый симптоматический комплекс ААС. Необоснованное беспокойство, судороги, нарушение работы периферической и центральной системы приводит к состояниям, которые сложно поддаются лечению и могут привести к смерти.

Ишемической болезнью сердца (ИБС) и инфаркт миокарда

Алкоголь уже через 5-7 минут после употребления циркулирует по кровяному руслу, что приводит к повышению артериального давления, учащению сердечного ритма. Нагрузка на сердце возрастает. Вместе с этим происходит нарушение обмена веществ и газообмена, что влечет за собой скопление жировой клетчатки в сердечной мышце. Эти процессы не позволяют сердцу в полной мере выполнять свои функции — развивается атеросклероз, аритмия, гипертония, кардиомиопатия, клетки постепенно отмирают.

Часто спровоцировать алкогольную абстиненцию может госпитализация по поводу острого инфаркта миокарда в период запоя. Это повышает вероятность развития осложнений и летального исхода. На прогноз инфаркта миокарда у больных с ААС влияет рост адреналина, норадреналина и дофамина в крови, повышенная потребность в кислороде тканей сердца, которая возникает в период отказа от спиртного. Катехоламины препятствуют заживлению миокарда, вызывая резкое сокращение желудочков сердца и внезапный летальный исход. Также усугубляет состояние развитие алкогольного делирия.

Диагностика

Для постановки диагноза и подтверждения ААС во внимание берется наличие двух симптомов из следующего списка:

• потливость, тахикардия;
• треморы;
• бессонница;
• тошнота, рвота;
• наличие иллюзий или галлюцинаций;
• психомоторная гиперактивность;
• судороги;
• беспричинная тревога и страх.

Для определения тяжести алкогольного абстинентного синдрома наркологи используют специальный клинический протокол, в соответствии с которым врач обращает внимание на следующие моменты:

• наличие тошноты и рвоты;
• характер тремора и потливости;
• степень нервозности, а также наличие чувства тревоги, паники;
• наличие головных болей, головокружения, реакции на внешние раздражители;
• уровень возбуждения;
• наличие тактильных, слуховых и зрительных галлюцинаций;
• способность ориентироваться в пространстве и воспринимать происходящее вокруг.

На основании данных полученных в ходе диагностики назначается лечение, которое корректируется при необходимости.

Лечение

Лечение ААС должно проходить в условиях стационара и под контролем специалистов. Это связано с высокой вероятностью развития осложнений. Больной не способен контролировать свое соматическое состояние, что повышает риск инфаркта, инсульта, внутренних кровотечений, а также обострения хронических патологий.

Часто пациенты для того чтобы уснуть самостоятельно и бесконтрольно принимают седативные и снотворные препараты. Это не только не облегчает состояние, а приводит к привыканию и усилению абстинентного синдрома, а также может спровоцировать судорожный синдром и эпилептические припадки. У человека развивается алкогольное слабоумие, нейропатия, возрастает опасность алкогольной энцефалопатии, а на фоне психической нестабильности возможно самоубийство.

Несвоевременное лечение может повлечь за собой алкогольный делирий, который указывает на необратимые процессы в организме.

Срочное купирование

При появлении первых симптомов абстиненции необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и оказать первую помощь пострадавшему. Если он находится в сознании, уложить на бок на ровной поверхности, обеспечить приток свежего воздуха, не сдерживать рвоту и предлагать много жидкости. Если больной находится в бессознательном состоянии необходимо также положить его на бок, при скоплении рвотных масс очистить ротовую полость салфеткой и зажать язык чтобы исключить его западение. Привести в чувства можно поднеся к носу ватку, смоченную в нашатырном спирте. При остановке дыхательной и сердечной активности провести реанимационные действия – непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

По приезду бригада врачей оказывает необходимую помощь следующим образом:

• для очищения желудка – внутрь солевой раствор;
• при неукротимой рвоте – внутримышечной укол Церукала, внутривенное введения раствора глюкозы и гипохлорида натрия;
• для форсирования диуреза, нормализации давления – внутримышечно Фурасимид, Дротаверин, Папаверин;
• при тахикардии – внутривенно/внутримышечно Мексидол или Валокордин;
• при треморе, судорогах – Бензодиазепин;
• для нормализации психического состояния – Феназепа, Лоразепам.

После оказания неотложной помощи пациент госпитализируется в стационар, где специалисты продолжат очищение организма и восстановление нормального физического и психоэмоционального состояния.

Помощь на дому, домашнее лечение и амбулаторное

Как правило, лечение в домашних условиях и амбулаторная терапия подходит для условно здоровых людей, которые впервые столкнулись с абстиненцией после короткого запоя, а также при отсутствии осложнений, хронических патологий в анамнезе.

После оказания первой помощи, курс лечения на дому может включать:

• для восстановления водно-электролитного баланса и очищения организма от токсинов – перорально Регидрон;
• для выведения этанола и продуктов его распада, снятия отечности – внутримышечно или перорально мочегонные препараты;
• для восполнения дефицита витаминов, микро и макроэлементов – перорально витаминно-минеральные комплексы;
• для борьбы с бессонницей, устранения тревоги и беспокойства – перорально Золпидем, Валокордин;
• для восстановления нормального кровообращения головного мозга и защиты нервных клеток – перорально Пикамилон, Фенибут;
• для купирования судорожного синдрома – Тиопентал, Пропофол.

Домашние лечение возможно только при условии регулярного посещения нарколога и соблюдения его рекомендаций, поэтому за больным необходим круглосуточный присмотр родного человека.

Стационарное лечение и помощь врачей

Лечение алкогольного абстинентного синдрома в стационаре обязательно, при наличии хотя бы одного фактора:

• рецидив ААС;
• тяжелая форма интоксикации;
• наличие психоневрологических патологий в анамнезе, ранее фиксированные попытки суицида, мысли о самоубийстве, психоз;
• отклонения в анализе крови;
• содержание наркотических веществ в моче;
• пожилой или подростковый возраст;
• наличие хронических заболеваний печени, почек, сердца, дыхательной системы в истории больного.

В стационаре пациент обязательно проходит дезинтоксикационную терапию, которая включает внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, и мочегонных препаратов для форсирования диуреза и естественного очищения организма от этанола и его токсинов. Далее пациенту назначается симптоматическая терапия для восстановления физического и психоэмоционального состояния: бензодиазепины, витамины, противосудорожные и прочие препараты.

Бензодиазепины

Данная группа препаратов ложится в основу любого протокола лечения алкогольного абстинентного синдрома, так как они эффективно справляются с его проявлениями, предупреждают судороги, уменьшают психическое и моторное возбуждение, предотвращают прогрессирование симптомов. Используются 2 группы препаратов:

• длительного действия – Хлордиазепоксид, Диазепам не только эффективно справляются синдромом отмены, но и помогаю купировать признаки алкогольного делирия;
• короткого действия – Лоразепам требует более частого приема в отличие от первой группы, безопасен для пациентов с заболеваниями печени.

Лечение бензодиазепинами проходит строго под контролем врача, так как при сочетании с алкоголем могут усугубить психическое состояние и спровоцировать депрессию, суицидальные мысли, а при злоупотреблении – зависимость.

Витамины

Этанол и продукты распада нарушают метаболизм и быстро вымывают питательные вещества из организма. Продолжительный дефицит витаминов и минералов грозит развитием осложнений со стороны физического и психического здоровья – ухудшается память и внимание, возрастает риск судорог и сердечно-сосудистых патологий, нарушается зрение. Для восполнения дефицита пациенту назначаются внутривенные вливания тиамина, пиридоксина, фолиевой кислоты, магния.

Противосудорожные

Для купирования судорог назначается Паральдегид, который в сочетании с Хлоралгидратом, обладает выраженным противосудорожным и снотворным эффектом.

Карбамазепин также показал свою эффективность в отношении судорог, повышенной возбудимости, тремора, нарушений походки. Однако в отличие от Паральдегида может спровоцировать побочные реакции в виде головокружения, тошноты, рвоты.

Прочие препараты

Для снижения выраженности алкогольного абстинентного синдрома используются бета-блокаторы и Клонидин. Фенотиазины и барбитураты могут использоваться только при лечении в стационаре.

Приглушить тягу к алкоголю помогают Налтрексон, Акампросат и Дисульфирам, которые назначаются после купирования острого периода абстинентного синдрома. Для нормализации психоэмоционального состояния, предупреждения психоза лечение бензодиазепамом дополняется антипсихотиком Галоперидолом.

Питание

Длительное злоупотребление алкоголем притупляет голод, больной отдает приоритет спиртным напиткам. Поэтому после купирования острого ААС рацион необходимо обогатить фруктами, овощами, крупами, мясом, бобовыми, молочными продуктами, рыбой, яйцами, которые содержат витамины и минералы, необходимые для ослабленного организма. Питаться следует небольшими порциями несколько раз в день.

В период восстановления важно соблюдать питьевой режим и пить более двух литров жидкости в сутки, отдавая предпочтение воде, травяному чаю, натуральным морсам и компотам.

Прогноз и профилактика

Лечение легкой формы абстинентного синдрома длится от 5 до 10 дней и заканчивается выздоровлением. При тяжелой форме ААС, которая осложняется психопатологической симптоматикой и соматическими патологиями, терапия может продолжаться несколько месяцев, а поддерживающее лечение может понадобиться на протяжении всей жизни.

Несвоевременная терапия может привести к необратимым повреждениям головного мозга, печени, почек и сердечной мышцы, что неизбежно заканчивается смертью больного. Повышает риск летального исхода белая горячка.

Чтобы предупредить рецидив ААС необходимо полностью отказаться от употребления алкоголя. Если больной не в состоянии самостоятельно справиться с зависимостью, ему может в этом помочь психотерапевт. Работая со специалистом, пациент сможет признать свое заболевание, справиться с патологической тягой к алкоголю, найдя новые увлечения и интересы и адаптироваться к нормальной жизни без спиртного. Для этого психотерапевты проводят индивидуальные беседы с больным, назначают арт-терапию, музыкотерапию, трудотерапию и посещение групп поддержки.

Список литературы:

1. Меринов А. В., Шустов Д.И. Характеристики течения заболевания и алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями. https://cyberleninka.ru/article/n/harakteristiki-techeniya-zabolevaniya-i-alkogolnogo-abstinentnogo-sindroma-u-bolnyh-alkogolizmom-s-suitsidalnymi-tendentsiyami/viewer
2. Зайковский В.В., Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., Петров С.И., Клычникова Е.В., Александровский В.Н., Федорова Н.В., Саркисов С.А., Ельков А.Н. ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ В ТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ЭТАНОЛОМ. https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-gipohlorita-natriya-v-terapii-alkogolnogo-abstinentnogo-sindroma-pri-ostryh-otravleniyah-etanolom/viewer
3. Чухрова М.Г., Волков В.А. Монотерапия алкогольного абстинентного синдрома полиферментолом. https://cyberleninka.ru/article/n/monoterapiya-alkogolnogo-abstinentnogo-sindroma-polifermentolom/viewer
4. Чухрова М. Г., Дресвянников В. Л., Пронин С. В. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА. https://cyberleninka.ru/article/n/metabolicheskaya-terapiya-alkogolnogo-abstinentnogo-sindroma/viewer
5. Иванова М.К., Третьякова Ю.Д. АНТИОКСИДАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ХРОНОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОМ ПОДХОДЕ К ТЕРАПИИ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА. https://cyberleninka.ru/article/n/antioksidantnye-preparaty-v-hronofarmakologicheskom-podhode-k-terapii-abstinentnogo-sindroma/viewer
6. Ульянова О.В., Ремизова Е.А. Современный подход к терапии алкогольного абстинентного синдрома. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-podhod-k-terapii-alkogolnogo-abstinentnogo-sindroma/viewer
7. Потупчик Т., Лопатина Т., Лопатин В. НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА. https://cyberleninka.ru/article/n/nootropnye-preparaty-v-kompleksnoy-terapii-hronicheskogo-alkogolizma/viewer
8. Клинические рекомендации Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние). https://narkodispanser95.ru/assets/uploads
9. Курбангапиев Р.А., Байсултанова К.С., Танабергенова Г.Д., Бекетова С.М., Сыражанов М.С., Ибатов А.Н., Имандосова С.Б., Джуматова Р.С., Есжанов Б.Т. Клиника и лечение алкогольного абстинентного синдрома. https://cyberleninka.ru/article/n/klinika-i-lechenie-alkogolnogo-abstinentnogo-sindroma/viewer